ลงทะเบียน Covid Online

แบบสอบถาม | Questionnaire

1.มีไข้ > 37.5 C ร่วมกับอาการทางระบบทางเดินหายใจ ดังนี้ (Fever > 37.5 C with respiratory symptoms)

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

ไอ / Cough

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

เจ็บคอ / Sore throat

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

คัดจมูก / Stuffy nose

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

มีน้ำมูก / Runny nose

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

หายใจเหนื่อย / Difficulty breathing

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

มีเสมหะ / Phlegm

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

2. เดินทางจากทุกเมืองของประเทศที่ทางกระทรวงสาธารณสุขประกาศข้างต้น ภายใน 14 วัน ( Have you travelled from countries listed by the Health Ministry in the last 14 days?)

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

3. สัมผัสสัตว์ที่เป็นแหล่งโรค หรือเข้าโรงพยาบาลในประเทศที่มีการระบาดของโรคปอดอักเสบจากเชื้อ COVID-19 (Have you been in hospitals in countries that have COVID-19 pneumonia cases?)

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

4. สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่ยืนยันการติดเชื้อ Novel Coronavirus 2019 (Have you been in direct/close contact with Covid - 19 positive cases?)

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

5. สัมผัสกับนักท่องเที่ยวที่มาจากจีน ฮ่องกง มาเก๊า ไต้หวัน ณี่ปุ่น สิงค์โปร์ เกาหลีใต้ เยอรมัน ฝรั่งเศส อิตาลี และอิหร่าน และประเทศที่ทางกระทรวงสาธารณสุขประกาศ (Have you been in contact with tourists from China, Hong Kong, Macao, Taiwan, Japan, Singapore, South Korea, Germany, France, Italy, Iran or other countries listed by the Ministry of Health?)

ใช่/Yes

ไม่ใช่/No

ประวัติส่วนตัว | Your information

มีประวัติเข้ารับบริการโรงพยาบาลกรุงเทพสิริโรจน์ ? | Have you ever been a patient at Bangkok Hospital Siriroj?

ชื่อ - นามสกุล | First name-Last name

วันที่เข้ารับบริการ | Visit Date

เบอร์ติดต่อ | Tel.

บัตรประจำตัวประชาชน | ID Card Number

อีเมลล์ | Email

วันเกิด | Date of birth

ที่อยู่ | Address

ช่องทางการชำระเงิน | Payment methods

รายการชุดตรวจ (Covid Screening Test) : 5900 บาท

บจก.โรงพยาบาลกรุงเทพภูเก็ตอินเตอร์เนชั่นแนล

ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)

สาขาถนนเทพกระษัตรี

บัญชีออมทรัพย์ เลขที่ 442-0-921399

Bangkok Phuket International Hospital Co., Ltd.

Tax ID : 0835557011407

44 Moo.5 Chalermprakiat Ror 9 Road | Amphoe Muang | Phuket 83000 | THAILAND

แนบ | Attach

ข้าพเจ้ายินยอมให้ทาง โรงพยาบาลส่งผลให้ทางอีเมลข้างต้น
I consent to the hospital sending me the results by email.

กำลังดำเนินการ | Processing .....

COVID-19 Fast Track Screening

กรุณากรอกข้อมูลตามจริง

No medical certificate will be issued with this service. Should you require a medical certificate, we suggest that you make an appointment with our Respiratory Clinic (ARI Clinic)

แบบสอบถาม | Questionnaire

ประวัติส่วนตัว | Your information

ช่องทางการชำระเงิน | Payment methods